本文作者：曾莉君 谢慎昕

本文审阅：陈爱欢

曾莉君 医生

硕士研究生，广州医科大学附属第一医院呼研所小儿呼吸专业组。2013年取得《韦氏儿童智力量表第四版中文版》主试资格。一直从事儿科临床工作，擅长儿童呼吸系统疾病，尤其是小儿慢性咳嗽、反复喘息、鼻塞、流涕、夜间打鼾等疾病的诊治和预防，以及儿童睡眠呼吸障碍认知行为功能的影响。

谢慎昕 医生

硕士研究生，广州医科大学附属第一医院呼研所小儿呼吸专业组。从事儿童临床及科研工作，擅长儿童呼吸系统疾病，尤其是小儿慢性咳嗽、反复喘息、夜间打鼾、反复鼻塞、流涕等疾病的诊治及预防，以及病毒感染对支气管哮喘发生发展的影响。

近日，我们病房收治了1例6月龄大的小宝宝，询问病史过程中，家长问了我们一个问题：“医生，我这2个月一直按医生要求给宝宝认真雾化、喂药，为什么就是好不了？”。

一时间我们也不知什么原因，不知该怎样回答，但详细了解了病史，并经过住院期间和出院后的观察随访，终于搞清了原因，这是个非常简单但常被医生和家长忽视的原因。下面我们与大家分享一下这位小宝贝的诊疗经过吧。

主诉：反复咳嗽和喘息3月，再发2天

现 病 史

患儿3月前（约3月龄大时）开始出现反复咳嗽和喘息发作，咳嗽为干咳或伴痰鸣，晨起和夜间入睡后明显，间有因咳喘影响睡眠。天气变化和哭闹可诱发咳喘发作。病程初期曾有一过性低热，外院门诊就诊予抗感染和雾化治疗（具体药物不祥），2天后热退，4天后喘息缓解，咳嗽明显减轻，仅每天数声干咳，主要发生在哭闹后。

2月前患儿咳嗽频率增加，痰多，日夜均咳，晨起和夜间入睡后更为明显，间伴喘息，无发热，外院诊断“支气管肺炎”收住院治疗，予头孢曲松抗感染4天、雾化吸入布地奈德1mg+硫酸特布他林2.5mg+异丙托溴铵250μg，每天2-3次，喘息逐渐缓解，咳嗽渐次减轻并转化为干咳，7天后出院。出院后每天规律雾化吸入布地奈德1mg+硫酸特布他林2.5mg+异丙托溴铵250μg，每天2次，至今已2个月。但出院后咳嗽和喘息仍反复发作，分别在1月前和10天前因咳喘加重而再次外院住院治疗3天和4天，治疗期间均予雾化吸入布地奈德1mg+硫酸特布他林2.5mg+异丙托溴铵250μg，每天2-3次解痉平喘治疗，上一次住院曾使用静脉滴注硫酸镁治疗。

每次住院使用雾化吸入高剂量糖皮质激素和支气管舒张剂治疗均有较好疗效，通常2-3天喘息即缓解，咳嗽明显减轻。但出院后1-2周咳嗽症状又逐渐加重并再次出现喘息发作。2天前患儿出现剧烈咳嗽伴喘息发作，收住我科进一步诊治。

既 往 史

足月顺产，体重3.1kg，平素易打喷嚏，喜揉鼻。3月龄前均按计划预防接种，其后因反复咳喘未按时预防接种。否认湿疹史。否认食物药物过敏史。父亲有鼻炎史，否认支气管哮喘家族史。

入 院 查 体

体温36.6℃，神志清，反应好。无发绀，无三凹征，无鼻翼扇动。呼吸48次/分，吸空气下经皮血氧饱和度95%。咽充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音对称，双下肺可闻及固定细湿啰音，呼气相稍延长，可闻及呼气相哮鸣音。心率142次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。余未见异常。

外 院 辅 助 检 查

• 血常规（2018-08-30）：白细胞 11.2*10^9/L，中性粒细胞比率 12.5%，淋巴细胞比率 76.7%，血红蛋白 126 g/L，血小板 461*10^9/L 。
• CRP<2.5 mg/L。
• 胸片（2018-09-06）：双肺少许炎症改变。
• 胸部CT（2018-10-08）：支气管肺炎。
• 胸片（2018-11-05）：双肺纹理增粗、模糊，炎症待排。
• 超声心动图：未发现异常。
• 咽拭子呼吸道合胞病毒检测（2018-10-08）：阳性。

入 院 后 辅 助 检 查

• 血常规：白细胞 7.07x10^9/L，中性粒细胞比率 28.1%，淋巴细胞比率 50.0%，单核细胞比率 16.4%，嗜酸性粒细胞比率 5.0%，血红蛋白 117g/L，血小板 361x10^9/L。
• 过敏原检查：蛋清、牛奶、小麦、虾、屋尘、户尘螨、粉尘螨、蟑螂: 均为0级，总IgE:373 KU/L；
• 肺炎支原体血清学试验(凝集法):<1:40;
• 咽拭子肺炎支原体核酸检测:阴性。
• 咽拭子呼吸道合胞病毒(RSV-RNA):阳性。
• 痰培养：肺炎克雷伯菌:ESBLs(-)*10^3，头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦均敏感。抗炎治疗后一周复查痰培养：正常菌群生长。
• 血生化、心酶、肝功八项、免疫八项、痰液及血浆巨细胞病毒核酸检测均未见异常。

住 院 诊 疗 经 过

入院后予哌拉西林/他唑巴坦抗感染、雾化吸入布地奈德1mg+硫酸特布他林2.5mg+异丙托溴铵250μg，每天3次，并口服白三烯受体拮抗剂顺尔宁治疗，4天后患儿喘息缓解，咳嗽较前减轻，雾化方案调整为布地奈德0.5mg+硫酸特布他林2.5mg+异丙托溴铵250μg，每天3次。住院治疗第8天，患儿无喘息，咳嗽显著减少，肺部听诊湿罗音及喘鸣音均消失，予以出院。

拟讨论与思考的问题

1. 患儿反复咳嗽和喘息发作，是否符合启动哮喘控制药物规范治疗指征？
2. 患儿反复咳嗽和喘息发作，先后4次住院治疗，住院期间使用抗哮喘药物治疗明确有效，但出院后尽管每天规律吸入高剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，咳嗽和喘息症状仍反复发作，可能原因是什么？

期盼医生以及家长朋友们踊跃参与讨论互动。下次推文将就上述问题展开讨论，并介绍患儿目前的治疗方案和症状控制情况。

*本文为原创文章，如其他平台转载，请联系我们获得授权